|
Виділяють 3 характерні для туберкульозного менінгіту ознаки: ригід ність потиличних м'язів, ригідність м'язів спини і симптоми Керніга (опір при спробі розігнути у коліні підняту і фіксовану у тазостегновому суг лобі ногу). Всі перелічені симптоми пов'язані з подразненням менінгеаль-них оболонок і неспецифічні для туберкульозу. Ригідність потиличних м'язів у різному віці неоднакова, у маленьких дітей вона виявляється рідко, особливо в ранніх стадіях захворювання. Так, із 48 дітей віком до 2 років під час первинного обстеження з приводу туберкульозного менін гіту ригідність потиличних м'язів було виявлено менш ніж у половини ' (Р. І. \у\ МШег, К. МсОои^аІе, 1954). Проте це досить цінний діагно стичний симптом, який потребує від лікаря певної підготовки, оволодіння технікою та досвіду. Під час обстеження дитина повинна лежати спокій но. Лікар обережно підводить руку під голову дитини, трохи затримує її так, намагаючись відвернути увагу хворого. Потім повільно піднімає ру ку, обережно фіксуючи голову. У здорової дитини голова згинається віль но і підборіддя без будь-якого опору торкається грудей. При подразненні менінгеальних оболонок рука, яка піднімає голову, відчуває опір шийних м'язів, який з'являється задовго до повного згинання голови. Відстань між підборіддям і передньою грудною стінкою в момент припинення віль ного згинання можна виміряти і використовувати як показник ригідності м'язів шиї. Даний симптом треба визначати, не долаючи вже наявної ри гідності м'язів шиї.
Ригідність потиличних м'язів виникає в усіх випадках подразнення менінгеальних оболонок, у тому числі при менінгітах, при субарахно-їдадьному крововиливі. Крім того, цей симптом може спостерігатися при гострому мезотимпаніті, тонзиліті і верхньочастковій пневмонії. У сум нівних випадках для уточнення діагнозу необхідна люмбальна пункція.
Ригідність м'язів спини, по суті, аналогічна напрузі потиличних м'я зів, але для виявлення цього симптому необхідно активне співробітни цтво хворої дитини. Тому у дітей до 4—5 років дану ознаку виявити бу ває досить важко. За нормальних умов дитина, сидячи з підігнутими ногами у ліжку, може нахилитися і торкнутися лобом колін, не відчуваю чи при цьому болю або напруження в спині. У початковій стадії менін гіту при спробі нахилитись у дитини з'являється гримаса через біль у напруженій спині. Від подальших спроб зігнутися з положення сидячи або стоячи дитина відмовляється.
Симптом Керніга. Розгинання у колінному суглобі попередньо підня тої і зігнутої ноги у хворих на гострий менінгіт викликає спазм розги начів стегна і почуття болю.
Виниклу підозру на туберкульозний менінгіт необхідно в терміново му порядку або підтвердити, або спростувати. Все обстеження і лікуван ня мають бути розпочаті негайно. Виділяють такі етапи обстеження хво рих у разі підозри на туберкульозний менінгіт.
1. Анамнез. Якомога точніші й докладніші відомості про можливий контакт з хворими на туберкульоз.
2. Клінічне обстеження. Стан свідомості, ригідність потиличних м'язів, локальні неврологічні симптоми.
3. Рентгенологічне обстеження грудної клітки. Виявлення будь-яких слідів недавньої чи старої первинної інфекції або активного туберку льозу.
4. Туберкулінові проби. Позитивні реакції на туберкулін повинні ви являтися у всіх хворих на туберкульозний менінгіт, якщо тільки це не дуже малі діти з вираженим виснаженням. У решті випадків діти по зитивно реагують на уведення туберкуліну, частота негативних реакцій при туберкульозному менінгіті варіює в значних межах. Так, у Велико британії з 203 дітей, які страждали на туберкульозний менінгіт, нега тивні реакції відзначено лише у 8 (Р. І. ДУ. Міііег та ін., 1963). В той же час у Південній Індії з 288 хворих дітей висока чутливість до туберку ліну зареєстрована лише у 36 % (КатасНапсІгап, 1971).
5. Ретиноскопія. Суттєве значення має дослідження очного дна і ви явлення туберкульозних горбків. Найчастіше їх виявляють при міліархчо-му туберкульозі. Набряк соска зорового нерва характерний для тубер^-кульозного менінгіту.
6. Люмбальна пункція. Для туберкульозного менінгіту характерне підвищення^ тиску цереброспінальної рідини. Міра прозорості останньої визначається кількістю клітин, що в ній містяться. Помутніння спинно мозкової рідини виявляють за кількістю клітин, що перевищує 200 в 1 мм3. Підрахунок числа клітин обов'язковий. На ранніх стадіях менінгі ту у спинномозковій рідині виявляють лейкоцити і лімфоцити в загаль ній кількості від 100 до 500 клітин в 1 мм3. У більш пізні періоди за хворювання переважають лімфоцити, іноді виявляють також досить характерні для туберкульозного менінгіту великі мононуклеарні клітини. Кількість білка у спинномозковій рідині підвищується спочатку до 40 мг% і більше, а у половині випадків вона сягає 100 мг% і вище. Ці показники є важливими диференціально-діагностичними тестами між лімфоцитарними менінгітами бактеріального і вірусного походження. Розвиток спінального блоку при недавньому захворюванні супроводжує ться появою ксантоматозного забарвлення спинномозкової рідини і підви щенням рівня білка у ній до 250 мг% і вище. Вміст цукру у цереброспі-нальній рідині при туберкульозному менінгіті знижений, іноді цукор взагалі не визначається. Проте навіть збереження нормального рівня ЦУКРУ У спинномозковій рідині не виключає діагнозу туберкульозного менінгіту.
Безперечним доказом туберкульозної природи менінгіту є виявлення мікобактерій туберкульозу у спинномозковій рідині. Частота знахідок збудника під час бактеріоскопії спинномозкової рідини перебуває у пря мій залежності від акуратності виготовлення мазків, правильності їх об робки і ретельності дослідження. Сумлінна обробка препаратів і ретель не їх дослідження, яке вимагає чимало часу, дозволяють побачити міко бактерії туберкульозу у 15 % випадків.
Диференціальний діагноз. Бактеріальний менінгіт. Терапія антибіоти ками, що її проводять до госпіталізації, може значно змінити клінічну картину бактеріального менінгіту (менінгококового, пневмококового, спричиненого вірусом) і згладити відмінності між ним і туберкульозним менінгітом. Патогенні мікроорганізми, збудники бактеріального менінгі ту, рідко виявляють у спинномозковій рідині. Клітинний склад спинно мозкової рідини при хронічному менінгококовому менінгіті набуває пе реважно лімфоцитарного характеру, вміст білка і цукру в ній такі самі, як і при туберкульозі. У подібних випадках ускладненого діагнозу слід продовжувати антибактеріальну терапію, почату раніше з приводу не специфічного менінгіту, включивши в неї протитуберкульозні препарати.
За відсутності попередньої антибактеріальної терапії диференціальний діагноз проводять на основі дослідження спинномозкової рідини. Для гнійного менінгіту характерні високий нейтрофільний цитоз за рахунок поліморфно-ядерних лейкоцитів, підвищення вмісту білка, зниження або повна відсутність цукру. Дослідження цереброспінальної рідини, прове дене у гострій фазі захворювання, дозволяє виявити патогенну флору, звичайно грамнегативні або грампозитивні диплококи (менінго- або пневмококи) або грамнегативні палички Наеторгіііиз іпїіиеітгае. При хронічному менінгококовому менінгіті клітинний склад ліквору стає лім-сроцитарним, а мікроорганізми під час прямої бактеріоскопії не виявля ють. У таких хворих слід проводити посіви спинномозкової рідини і кро ві на живильні середовища для виділення збудника бактеріального ме нінгіту.
|